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le-rhinoceros-regarde-la-lune

petit médecin ou grand lunettologue ?

27 Juin 2011 , Rédigé par Zigmund Publié dans #coups de gueule

C'est une question que je ne me posais pas quand je me suis installé.

Le souvenir de mes  années d'externat  s'estompait doucement, j'essayais d'oublier l'année d"'internat-"va chercher"-internement "dans un hopital local étouffant "tout en petitesses".

 Enfin libre !

Quatre années passionnantes , lumineuses, venaient de s'écouler  dans l'ombre de King Arthur, mon patron et de  ceux qui m'avaient enseigné mon métier d'ophtalmologiste. Amoureux fou de cette spécialité que j'avais choisie (après avoir hésité avec la psychiatrie) et avide d'apprendre, je buvais les paroles de mes enseignants.

Je consultais tous les jours avec ou sans  "sénior" *, j'assurais avec les internes et les CES** les gardes d'urgence en ophtalmologie. Je ne me souviens plus à quel rythme avaient lieu nos cours théoriques, mais je me souviens que la plupart étaient clairs et pratiques sans être simplistes.(Rien à voir avec les cours dispensés de la 4 ème à la 6 ème année par des enseignants hospitaliers parfaitement  déconnectés de la réalité et n'ayant aucune idée de ce qu'était la médecine de ville. Vers la fin de ces quatre ans, j'ai passé ma thèse puis réussi  l'examen national d'ophtalmologie et j'ai vissé ma plaque à Bled-la-forêt. P1030803.jpg

 Le but de cette longue intro est simplement de rapeller qu'un ophtalmo c'est un médecin.   Nous sommes plusieurs à pouvoir citer des anecdotes qui montrent que cette notion n'est pas parfaitement intégrée par la population, ou même parfois par nos propres confrères qui n'ont qu'une vague idée de l'urgence en ophtalmologie. P1030840.jpg

Croyez bien qu'il est fréquent et pénible de voir un patient vous tendre ses lunettes hors d'âge et déglinguées en vous demandant si vous y pouvez qq chose.  Croyez bien que ça agace d'entendre le patient muni de son ordonnance lunettes s'exclamer : "mince vous avez pris trop de temps pour m'examiner, maintenant l'ophtalmo va être fermé"

(eh oui le marchand de lunettes ferme à 12h30 et n'accepte pas les urgences, lui ) ub3 pf 1[1]

Et ceux  qui  vous demandent quel BEP il faut pour devenir ophtalmo et qui tombent des nues quand vous expliquez le parcours du combattant(et encore le mien fut plus bien plus "soft" qu'aujourd'hui) Faut  tout ça pour faire des lunettes ?

J'ai,dès le début , aimé"faire des lunettes" ce que nous apellons la réfraction.

Actuellement cette partie de l'examen est une pomme de discorde entre les trois "O".

Les opticiens (= marchands de lunettes) qui savent faire mais ont forcément une arrière pensée plus commerciale que médicale.Leur nombre croit aproximativement de façon inversement proportionnelle au nombre des ophtalmologistes.

Les orthoptistes au départ formés pour la strabologie et la réeducation des insuffisances de convergence.Ils assurent également la réeducation de la basse vision et depuis quelques années sont formés à la réfraction pour pallier la pénurie d'ophtalmologistes .

Bien des médecins ont oublié que nous avons usé nos fonds de culotte sur les bancs des mêmes facultés de médecine, et sous prétexte que nous intervenons rarement sur des urgences vitales, nous prennent pour des rigolos.

Dans ma pratique je fais peu de lunettes,je dépiste et traite (ou fais traiter) des glaucomes,  des cataractes, des DMLA, des décollements de rétine.  Certaines de ces pathologies cachent des choses beaucoup plus graves.(que je ne développerai pas car ce blog est lu  par des non médecins  prompts à s'angoisser). 

Les politiques  nous renvoient plus de mépris que de reconnaissance : je n'oublie pas ce ministre mimant une réfraction en quelques secondes (mieux ou moins bien avec ce verre ?) et résumant le travail de l'ophtalmologiste à cette brève  étape.

Je me souviens d'avoir du envoyer plusieurs lettres pour enfin  apparaitre sur le listing des services d'urgences de ma ville avec mon titre de "Docteur" et non "Monsieur" alors que mes confrères généralistes, biologistes, dentistes et vétérinaires avaient droit au  titre.

    Je dois avouer à mon  confrère Martin Wincker qui livre un article remarquable  sur le médecin "maltraitant" qu'il m'arrive de regretter de ne pas basculer du côté obscur du pouvoir, de ne pas jouer parfois au médecin méprisant ou muet, de ne pas dire les "horreurs" tentantes : "c'est moi qui sais et tu fais comme je te conseille parce que c'est moi le toubib".

Nous aparaissons souvent comme médecins "maltraitants" au moment de la réfraction quand nous exigeons que le patient lise ou qu'il choisisse entre 2 verres. Préféreriez vous que je tire à pile ou face ce verre qui va vous couter un max ? Nous cherchons votre concentration et pendant ces qq minutes nous avons besoin d'une certaine docilité. Dites vous bien qu'un commerçant sera plus expéditif c'est son intérêt. Le mien est de trouver le meilleur verre pour vous comme si j'allais le payer moi même et de passer rapidement à la partie strictement médicale de l'examen.

(une réfraction dure le temps d'une prise de TA et d'une auscultation cardiaque de dépistage) 

Suis je un médecin maltraitant ?(je suis mon propre médecin traitant) je m'aperçois que j'ai pris depuis longtemps le tic de dire "s'il vous plait " ou de m'excuser en effleurant l'épaule de mes patients pour les installer devant mes appareils, mais de les gronder en rigolant quand ils remuent trop.

Mais revenons à la question principale : chers(encore) confrères qui passeriez par là me considerez vous comme l'un des votres ou comme un lunettologue ?

* un sénior c'est un chef ou un interne "ancien" qui vous surveille à l'hopital et à qui nous montrions les patients difficiles

** CES certificat d'études spécialisées : se faisait après la dernière année de médecine en 3 à 5 ans et permettait après passage d'examens de valider une spécialité médicale.    

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Fluorette 28/03/2012 08:48


Bien sur que tu est un medecin. Le mépris de certains ne touchent pas que les ophtalmos. On en revient toujours à la même chose : en diabolisant certains, on cache les vrais problèmes. Ici le
délai n'est pas encore catastrophique même quand ce n'est pas urgent. Mais quand mon frère me raconte qu'il va aller à son rendez-vous qu'il a pris il y a un an, je me dis qu'on marche un peu sur
la tête. Plus facile pour nos politiques de dire que c'est la faute des médecins.


Je bénis l'ophtalmo du coin qui prend mes urgences, même si c'est rarissime. Je suis bien contente qu'il ait l'autre jour accepté de retirer ce corps étranger qui restait dans la conjonctive de
mon patient malgré mes efforts... En fait apparemment je l'avais ôté mais il restait une tâche.

Zigmund 29/03/2012 09:17



j'ai remis ce billet qui date de l'an dernier sur twitter parce qu'un urologue (...) s'est permis de  dire qu'on pouvait remplacer la plupart des médecins par des
techniciens


http://www.egora.fr/sante-societe/conditions-d%E2%80%99exercice/145377-guy-vallancien-le-vrai-medecin-doit-rester-une-denree-rar


je  l'ai déjà dit plusieurs fois : en "échange " de mes rendez vous à 12-14 mois les médecins ont mon  n° portable et ordre de s'en sevir . souvent ils apellent pdt mes congrès et je
les dépanne par téléphone. Il est facile pour les politiques de rendre les médecins responsables de leur rareté .


si les ophtalmos qui acceptent les urgences se font rares c'est parce que les internes formés ont pour la plupart une "vision chirurgicale" de la profession


(un ex différent : difficile  de faire opérer un ongle incarné  ça n'intéresse pas les orthopédistes)


pour le corps étranger cornéen : tu anesthésies (novésine)  tu prends un papier à rouler les cigarettes (tu en fais un pt baton) avec la pointe de ce baton tu touches le corps étranger qui
peut partir s'il est  très récent  ou assez  ancien :entre les 2 (je dirais 2-4 jours)(et ça doit dépendre du type de cornée) il rouille et se fixe et là il faut l'ophtalmo et la
lampe à fente.


 


 


 



chantal 02/07/2011 20:28



Le problème est qu'avec le "Kassepatient" personne ne sait combien coute le soin. Le patient paye sa franchisse, sa Praxisgebühr et le médecin qui dit ne pouvoir vivre avec le versement des
caisses d'assurances de malaide. Le Privatpatient es cherchez, car apporte apparemment plus au médecin. Le patient va chez le médecin qui va envoyer sa facture (delai de payement selon le médecin
entre 4 à 6 semaines) et le patient va envoyé la facture à sa caisse pour le remboursement (4 semaines) afin de payer la note (car certaines sont bien salées).


L'opticien est un complément du médecin puisque le mien adapte et vend des lentilles de contact, leur montre et "apprend" l'utilisation des lentilles s'il n'y a pas d'incompatibilités. Il ne fait
pas uniquement une ordonnance pour aller chez l'opticien.


 


Sous ces conditions on peut aussi penser qu'un risque de conflit d'intérêt peut exister, non? Tout comme pour un examen tel que prendre la tension occulaire qui est une prestation IGEL et donc
pris en charge que sous certaines conditions. Quand même 30 euro que paye le patient de sa poche (du moins le Kasse, le Privat est encore remboursé), soit un peu plus que l'honoraire de secteur 1
qui est de 28 Euro si je me souviens encore bien.


Les systhèmes allemand et francais sont, comme toujours, différents  - parfois même le contraire l'un de l'autre. La franchisse des médicament existe depuis 30 ou 40 ans. Actuellement il
s'agit de 2, 3 et 5 euro selon la taile de la boite. 


La partie médicale, j'en ai parlé uniquement pour montrer les différences de prise en charge ici et  la France.


Je crois que vous êtes le premier (en France) qui trouve bien l'examen de la vision pour passer son permis de conduire. Au moins, les gens verront l'opthalmologue avec un examen complet une fois
dans leur vie. Il y a bien les lunettes pour corriger, non? 


Le systhem CMU n'existe pas. Puisque le systhème d'assurance obligatoire ne fait pas de distinction. Sous certaines conditions, ceux à revenu faible peuvent demander, auprès leur assurance de
maladie, d'être exemptés de payer la part de l'assurée. 


 


Conclusion aucun systheme n#est parfait. En France, j'a toujours demandé si le prix est TTC et ici combien ca coûte.  Je me demande comment c'est dans les autres pays de l'UE?


 


Je vous souhaite plien de courage et de patients sympas.


Bone soirée



Zigmund 02/07/2011 22:44



merci pour toutes ces précisions


je ne sais pas si je suis le seul à trouver bien l'examen de vue pour passer le permis mais plus important serait un examen de vue tous les 10 ans pour maintenir le permis. pas parce que nous
cherchons des "clients"  mais parce que nous avons tous quelques patients dangereux au volant parce qu'ils ne voient pas bien ou refusent de porter leurs lunettes


 


 



chantal 02/07/2011 15:13



Alors mon ophtalmologue actuel fait de tout (médical et chirurgical). L'accès est assez simple. En fait, lorsque j'en charchais un, j'ai pris l'annuaire téléphonique, eu la sécrétaire (en fait il
y en 3) en l#expliquant ce que j'ai. J'ai eu un RV pour la semaine suivante. Les urgence sont prise de suite, ce qui fait que les RV se décallent un peu. Il est autant respectueux envers ses
"Kassenpatienten" que ses "privatpatienten". Pour surveiller sa pression occulaire aucun RV n#est nécessaire, car ce n'est pas le médecin mais son personnel qui le fait passer (tout comme le
champs visule, l'OCT, etc). Ainsi, tous les examens préliminaires sont faites lorsque vous voyez le médecin qui lui regarde avec sa petite lampe et 2 autres appareils dans vos yeux. Il fait aussi
du laser au cabinet. Là, il vient d'embaucher une opticienne (Optikermeisterin) et mon opticien travaille avec le cabinet médical ensemble (d'ailleurs pour le "Sehtest", mon opticien utilise la
pièce du 4è médecin - ayant un cabinet aussi en France  et donc rarement là). 


 


Il y a aussi une "Sehschule" ou école de la visiosn, dans le cabinet. Cela concerne peut-être votre 3e Opt*** mais je ne sais pas plus. C'est surtout pour les enfants qui louchent, du moins je le
crois.


Mais j'ai eu un ophtalmologue qui faisait les examens seuls et n'était pas trés causant. en fait, il a gardé la marque de l#endroit où il était formé avant de reprendre le cabinet de son père.
Surtout, lui a deux salles d'attente: une pour les Kassenpatienten (lesassurés d#une caisses obligatoire) et une pour les Privatpatienten (les assurés d'une caisse privée où le médecin touche
plus de sous).


Il m'a envoyé à la clinique (attention ici le mot Klinik n'a pas le même sens qu'en France - un CHU se nomme Universtät Klinik) pour passer une angiographie. Là-bas, le premier RV de consultation
ambulatoire est à 8H pour commencer seulement à 10H avec les consultations. La dilatation se fait de manière abrute: en 10 minutes 4 gouttes et le même cotton pour tous - après avoir attendu 2
heures à ne rien faire. Si on se plaint, on recoit 2 gouttes à la fois et la pression de l'oeil est fait qu'ensuite et uniquement pas le médecin. J'étais très choquée. Je devais remplir un
formulaire, je l'ai fais et eu de la nausée et l'infirmière m'a engueulé pourqoi je n'ai rien dit. Il y a eu un  médecin francais en formation qui est intervenu car j#étais en train de
d'exploser. Il a fait le médiateur entre ces p**** et m'a suivi jusque j'allais voir le "Oberarzt" qui m'informa des résultats et du suivi, qu'à ce niveau là je pouvais poser une question ou
qu'on me parle directement. (Au CHU de L, le spécialiste de la rétine était le seul médecin que je voyais et me parla aussi - donc le point va à la France).


 


Je me suis sentie comme un morceau de viande qui passe d'une personne à une autre (pas besoin d'un gynécoloque pour se sentir vunérable). Le laser que j'ai subit juste avant l'angiographie était
aussi effroyable, pourtant j'en ai déjà eu 4 fois en France. Surtout, je croyais que c#était pour éviter un problème de la rétine suite à ma myopie et bien non, il leur fallait mettre leur gros
sabots du savoir divin en utilisant du laser à mon oedeme alors qu'avec mon spécialiste de la retine du CHU nous avon convenus de n'y pas toucher (et je le leur avait dis). Ainsi, il m'a fallu
une semaine avant de voir correctement à nouveau. Cette clinique est le mieux dans le Land! Pas pour moi.Pire, la vérité, je ne l'ai su qu'avec mon médecin actuel. lorsque je lui ai parlé (car
depuis, j'ai un trait dans mon champs que je n'avais pas avant).


Ensuite, je suis restée ca 2 ans sans cunsulter d'ophtalmologue. Puis, j'ai pris l'annuaire et trouvé l'actuel. Lui, son cabinet est plein quand il consulte mais il écoute les gens malgré le peu
de temps. IL veut que le patient soit un co-acteur de sa santé et que les décision soient prise à deux. Cela me plait beaucoup. Il opére aussi, avec d#autres médecins (ohpatlmologue, ORL, etc),
ils opérent dans une clinique de jour. Là-bas, il effectue aussi des angiographies.


Par ma voisine, je sais qu'en certains endroit l'optalmologue refuse de nouveau patient. Un des confrères a du cessé son activité suite à une maladie, et les autres ne peuvet pas prendre en
charge sa clientèle.


Il me vient aussi. Le Kassenpatient  a besoin d'une "Überweisung" si elle ne veut pas repayer la "Praxisgebühr" (pour sa caisse d'assurance de maladie afin de boucher le trou) pour le
trimestre et s'il a déjà consulté un autre médecin.  Le Privatpatient l'a paye aussi mais c'est sa caisse qui le lui sous-tire à sa demande de remboursement lors de la première consultation
chez un médecin dans le trimestre .


Le principe est que le Kassenpatient doit avoir une "Überweisung" du premier médecin consulté lors du trimestre en cours, en général c'est le "Hausarzt" (médecin de famille). Le Privatpatient
non.


Un truc que je trouve bien ici est que celui qui veut passer son perms de conduire, doit avoir un certificat de son ophtalmologue attestant que sa vision est correcte pour la conduite d'un
véhicule et les notions de premier secours. Ca réuni, l'inscription à l'auto-école est ouverte. 


 


J'espère que ce n'est pas trop lourd à lire. Je vous souhaite une belle journée.



Zigmund 02/07/2011 15:52



sur la partie médicale et vos rapports avec les différents soignants je ne peux m'exprimer


visiblement problème sérieux nécessitant surveillance en évitant le "nomadisme "


ici il y a 2 secteurs


secteur 1 honoraires encadrés (un peu trop puisque j'ai déjà dit qu'ils n'ont pas été revalorisés pendant 12 ans et là nous stagnons depuis 2002 alors que les charges augmentent


suis secteur 1 ne refuse aucune urgence médicale si suis joint et ne refuse jamais de nouveau patient (ni CMU) mais pour les RDV c'est 12 à 14 mois


Secteur 2 = honoraires libres 


 je suis contre la présence d'un opticien dans un cabinet d'ophtalmo(je pense que c'est interdit en France)


 c'est comme si votre  médecin généraliste partageait son cabinet avec le pharmacien


c'est un conflit d'intérêt (très à la mode chez nous)


 


je trouve bien qu'on vérifie la vision avant le passage du permis de conduire mais si on le vérifiait tous les 10 ans il y aurait bp de gens qui ne pourraient plus conduire ...



chantal 01/07/2011 18:18



Cher Zigmund,


l'histoire avec la carte vitale, je connais. Je connais même une très bien car vécu. Losrque j'étais en CDD à l'Anpe, avacnt qu'on déménage il y avait la borne de mise à jour de la carte vitale
devant les panneaux d'offres d'emploi.


Une fois, la boite a déménagé - les gens sont venus pour la mise à jour de leur carte vitale chez l'Anpe! Il y a là confusion entre Borne de la Sécurité sociale et de l'Anpe. Mes collègues se
sont bien marrés.


Tenez bon! La bêtisse humaine a encore de belles journées devant elle.


 


Bonne soirée


 


PS ici la formation de l'opticien est un apprentissage sur 3 ans, pas besoin du bac, la "Mittlere Reife" suffit. 



Zigmund 01/07/2011 18:46



merci de votre soutien !


lors de mes voyages en allemagne je voulais aller voir un opticien pour lui acheter un test de lecture mais j'ai trouvé que leurs devantures étaient encore plus "commerciales " qu'ici et ma
demande m'a semblé incongrue.


avez vous un accès direct à l'ophtalmo si vous avez besoin d'autre chose que de lunettes ? est ce facile ? les ophtalmos chez vous sont ils plus chirurgicaux que médicaux ?avez vous des opto***
(ceux dont je me refuse à prononcer le nom)


 



egeira 30/06/2011 15:08



C'est un peu le même problème que j'ai ressenti entant que médecin du travail : j'ai rencontré pas mal de gens très étonnés d'apprendre que j'avais d'abord fait les mêmes études que leur
généraliste ! Quant aux ophtalmos ceux que je fréquente sont super et je leur dois ma bonne vision actuelle ! Mais il est vrai que dans nos campagnes certains ne font pas la différence entre ces
différentes professions ! J'aime beaucoup votre blog.



Zigmund 30/06/2011 20:21



 j'avoue que le silence de qq médecins passés ici me désole un peu(qq uns se sont exprimés sur tw*tter) 


donc les qq uns qui témoignent dans le sens d'une "ophtalmologie médicale" me remontent un peu le moral.


faut il que je mette en ligne un cas clinique (non pas digne du dr house car trop alambiqué) bien costaud aussi bien du point de vue medecine gé qu'oph pour que la plupart des gens nous
reconnaissent comme médecins ?


je me souviens des qq cours de médecine du travail de 6ème année : ça ne se résumait pas à vite fait faire lire l'optotype et à recueillir des flacons d'analyse d'urine. c'est une vrais spé
avec l en prime le fréquent  jonglage difficile entre deux intérets contradictoires


merci encore de votre passage